TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 73 tuổi.
Triệu chứng
Khó thở và phù ngoại vi.
Bệnh sử
3 tháng trước bệnh nhân có khó thở tăng dần, phù ngoại vi.
Tiền sử
Đa u tủy.
Khám
Bệnh nhân thấy dễ chịu khi nghỉ nhưng khó thở khi gắng sức.
Mạch: 78 bpm, đều.
Huyết áp: 118/78 mmHg.
JVP: Tăng.
Nghe tim: Bình thường.
Nghe phổi ran ẩm 2 đáy phổi Phù ngoại vi mức độ vừa.
Xét nghiệm
CTM: Hb 10.8, B.cầu 8.3, T.cầu 174.
U&E: Na 139, K 4.5, Urea 8.2, Creatinine 141.
Xq ngực: Phù phổi.
Siêu âm tim: phì đại thất trái và phải, hình ảnh u hạt “Granular”, rối loạn Chức năng tâm trường, giãn 2 nhĩ.
Câu hỏi:
1. Bất thường gì thấy trên ECG?
2. Bất thường nào liên quan tới siêu âm tim?
3. Chẩn đoán có thể?
ĐÁP ÁN
Phân tích ECG:
Tần số: 78 bpm
Nhịp: Nhịp xoang
Trục QRS: Bình thường (+30°)
Sóng P: Bình thường
Khoảng PR: Ngắn (110 ms)
Khoảng QRS: Bình thường (90 ms)
Sóng T: Âm sâu rộng
Khoảng QTc: Dài nhẹ (456 ms)
Bình luận:
Sóng R ưu thế ở V1 và Sóng R cao ở V3–V5.
Trả lời:
1. ECG này có vài bất thường:
● Sóng R ưu thế ở các chuyển đạo trước tim phải
● Sóng R cao ở V3–V5
● ST chênh xuống và T âm chuyển đạo trước bên
● T âm ở II và aVF
2. Sóng R ưu thế ở các chuyển đạo trước tim bên phải là dấu hiệu của phì đại thất phải. Sóng R cao ở V3-V5 là dấu hiệu của phì đại thất trái.
Đoạn ST và Sóng T bất thường là do căng thành tâm thất do phì đại. Siêu âm giúp phát hiện phì đại 2 thất mức độ trung Bình.
3. Sự có mặt của phì đại 2 thất mức độ trung Bình kèm với xuất hiện hình ảnh “u hạt” (Granular) trên siêu âm, cùng với giãn cả 2 tâm nhĩ, lâm sàng bệnh nhân có Tiền sử bị đa u tủy, gợi ý amyloidosis Cơ tim thứ phát do lắng đọng chuỗi nhẹ amyloid. Để chẩn đoán xác định cần phải sinh thiết tim.
Bàn luận:
● Phì đại thất phải (RVH) xuất hiện Sóng R ưu thế (lớn hơn Sóng S) ở chuyển đạo trước tim bên phải, đặc biệt là V1. Phì đại thất phải có thể gây:
+ Trục phải
+ S sâu ở V5 và V6
+ RBBB
+ ST chênh xuống và/hoặc T âm chuyển đạo trước tim bên phải (Tình huống lâm sàng: Nặng)
● RVH không chỉ là Nguyên nhân duy nhất làm xuất hiện R dương ở V1. Nguyên nhân khác bao gồm:
+ Nhồi máu Cơ tim thành sau
+ Wolff–Parkinson–White syndrome Type A (Đường phụ bên trái)
+ Tim bên phải
● Nguyên nhân gây RVH bao gồm quá tải thất phải (e.g. hẹp động mạch phổi, tăng áp động mạch phổi) hoặc bệnh phì đại Cơ tim ảnh hưởng tới Cơ tim thất phải. Điều trị Nguyên nhân gây ra là chủ yếu
● Ở bệnh nhân trên, phì đại cả thất phải và trái là hậu quả của bệnh amyloidosis tim, do lắng đọng protein amyloid trong Cơ tim. Amyloidosis tim thường xảy ra nhất trong đa u tủy và hậu quả là làm cứng thành tâm thất (rối loạn Chức năng tâm trương), dẫn đến bệnh Cơ tim hạn chế (restrictive cardiomyopathy) và có đặc điểm lâm sàng của Suy tim sung huyết. Nó có thể dẫn đến các rối loạn dẫn truyền và rối loạn Nhịp.
Nguồn: MAKING SENSE of the ECG – Andrew R Houghton and David Gray
🔎 Tra cứu thông tin tiện ích hơn trên App Tuệ Y
🌐 Link tải CH Play: Tuệ Y
