TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 64 tuổi.
Nhập viện vì
Đau ngực dữ dộ kèm khó thở.
Bệnh nhân còn cảm thấy chóng mặt và đột ngột mất ý thức.
Bệnh sử
Bệnh khởi phát khi bệnh nhân đang làm vườn.
Trước đây Bn không có triệu chứng đau ngực.
Tiền sử
+ Huyết áp cao nhiều năm.
+ Hút Thuốc lá nhiều và ngưng 4 tuần trước Gia đình có nhiều người bị bệnh mạch vành.
Thăm khám
Mạch: 90bpm, đều.
Huyết áp: 92/70 mmmHg.
JVP: Tăng 3cm.
Tiếng tim: Bình thường
Nghe phổi: Bình thường.
Phù nhẹ ngoại biên.
CLS
CTM: Hb 14.4, B.CẦU 11.2, T.cầu 332.
U&E: Na 143, K 4.6, Urea 5.4, Creatinine 108.
Troponin I: Tăng 6.6 (sau 12 h).
XQ tim phổi: Bóng tim, phổi Bình thường
Siêu âm tim: Chức năng valve tim Bình thường. Giảm động thành dưới thất trái (EF 48%), thất phải- giảm chức năng.
Câu hỏi:
1. ECG trên cho thấy những gì?
2. ECG này cho thấy gì?
3. Phương pháp điều trị nào phù hợp với bệnh nhân?
ĐÁP ÁN
Phân tích ECG:
Tần số: 90 bpm
Nhịp: Nhịp xoang
Trục QRS: Bình thường
Sóng P: Bình thường
Khoảng PR: Bình thường
Thời gian QRS: Bình thường
Sóng T: Bình thường
Khoảng QTc: Dài (490 ms)
Các điểm đáng chú ý khác: ST chênh lên ở các chuyển đạo dứoi kèm ST chênh xuống soi gương ở thành bên. Các chuyển đạo ngực bên phải cho thấy ST chênh lên ở V3R-V6R.
Trả lời:
1. ECG này cho thấy các chuyển đạo chi bình thường nhưng chuyển đạo ngực bên phải V1R- V6R bất thường. ECG với chuyển đạo ngực bên phải nên được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân nhồi máu Cơ tim cấp, để xem bằng chứng về nhồi máu thất phải (cũng như xem có ST chênh lên ở V4R không).
2. ECG cho thấy STEMI thành dưới cấp (ST chênh lên ở (D2,D3,aVF) kèm ST chênh xuống đối xứng ở thành bên (DI,aVL). ST chênh lên ở V3R-V6R. Sự xuất hiện của ST chênh lên ở V4R cũng là dấu hiệu chẩn đoán nhồi máu thất phải.
3. Aspirin 300mg đường uống (Sau đó 75mg mỗi ngày) clopidogrel 300 mg đường uống (Sau đó 75mg mỗi ngày trong 1 tháng), glyceryl trinitrate ngậm dứoi lưỡi, Thuốc giảm đau (diamorphine, kèm một Thuốc chống trầm cảm), oxygen. Biện pháp tái thông dòng chảy mạch vành nuôi Cơ tim được đưa ra, thông qua PCI hoặc nếu PCI không có sẵn, dùng tiêu sợi huyết. Trong nhồi máu thất phải, hạ huyết áp có thể là kết quả của viẹc giảm áp lực đổ đầy thất trái (Vì kết quả của việc giảm Chức năng thât phải) và việc điều chỉnh dịch cẩn thận là tối quan trọng.
Bàn luận:
● Tiên lượng nhồi máu Cơ tim thành dưới tổng quan tốt. Tuy nhiên nhồi máu thất phải (Chiếm khoảng 50% số ca), có nguy Cơ xuất hiện các biến chứng trầm trọng tăng gâp 6 lần:
● Chết, rung thất, tái nhồi máu
● Nguy Cơ Suy tim phải (Tăng JVP, phù ngoại biên, giảm cung lượng tim nhưng không phù phổi cấp)
● Trong nhồi máu Cơ tim thành dưới kèm thất phải, hạ áp thường liên quan đến việc giảm co bóp thất phải thứ phát sau nhồi máu thất phải. 250 ml truyền nhiều lần dung dịch muối, lặp lại néu cần thiết, có thể có hiệu quả để duy trì cung lương thất phải và áp lực đổ đầy thất trái. VIệc không đáp ứng cho thấy cần theo dõi áp lực đổ đầy bên trái và bên phải sử dụng catheter Swan-Ganz – áp lực bên phải lớn và áp lực khoảng mao mạch phổi thấp (= nhĩ trái) cho thấy có nhồi máu thất phải. Điều quan trọng ở đây là tránh dùng Thuốc dãn mạch vì chúng có thể giảm cung lượng thất phải nhiều hơn.
Nguồn: MAKING SENSE of the ECG – Andrew R Houghton and David Gray
🔎 Tra cứu thông tin tiện ích hơn trên App Tuệ Y
🌐 Link tải CH Play: Tuệ Y
