TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ 81 tuổi.
Triệu chứng
Đau ngực dữ dội.
Bệnh sử
Bệnh nhân đang đi bộ đến cửa hàng địa phương. Đột ngột đau ngực dữ dội kiểu bị ép vào giữa ngực kèm khó thở và buồn nôn. Giống các cơn đau ngực trước đây của cô (lần này nặng hơn)
Tiền sử
+ Đau thắt ngực.
+ Tăng huyết áp.
+ Đái tháo đường Type 2.
Khám
Mạch: 108 bpm, đều thỉnh thoảng có nhịp ngoại tâm thu.
Huyết áp: 108/76 mmHg.
JVP: Không nổi
Nghe tim: Bình thường.
Nghe phổi: Trong.
Không phù ngoại vi.
Xét nghiệm:
CTM: Hb 12.1, B.CẦU 4.7, T.cầu 390.
U&E: Na 141, K 4.9, Urea 5.1, Creatinine 143.
Troponin I: 28.6 (sau 12 h).
XQ ngực: Bóng tim to.
Siêu âm tim: Trào ngược van 2 lá mức độ nhe, cấu trúc van bình thường. Chức năng tâm thất trái giảm nhẹ (phân suất tống máu 52%), kèm theo giảm vận động vùng sau vách.
Câu hỏi:
1. ECG có hình ảnh gì?
2. Cơ chế?
3. Điều trị thích hợp ở bệnh nhân này?
ĐÁP ÁN
Phân tích ECG:
Tần số: 108 bpm
Nhịp: Nhịp xoang kèm ngoại tâm thu thất
Trục QRS: Trục trái (+36°)
Sóng P: Bình thường
Khoảng PR: Bình thường (160 ms)
Khoảng QRS: Ở giới hạn trên (120 ms)
Sóng T: Chuyển đạo chi bình thường. Chuyển đạo trước tim lẫn vào ST
Khoảng QTc: dài (480 ms)
Bình luận:
Sóng R cao ưu thế ở V1–V4 kèm ST chênh xuống
Trả lời:
1. ECG này có sóng R cao ưu thế ở các chuyển đạo kèm với ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim. Đây là một Tình huống lâm sàng Nhồi Máu Cơ Tim ST chênh lên cấp vùng sau vách (STEMI).
2. Nhồi máu cơ tim ST chênh lên vùng sau vách do tắc động mạch vành cấp máu vùng sau vách của tim- với 70% do tắc RCA (còn lại là tắc động mạch mũ).
3. Aspirin 300 mg uống (sau đó 75 mg 1 lần mỗi ngày), clopidogrel 300 mg uống (sau đó 75 mg một lần mỗi ngày trong vòng 1 tháng), glyceryltrinitrate ngậm dưới lưỡi, giảm đau (diamorphine, thêm thuốc chống nôn), oxy. Tái tưới máu bằng PCI hoặc tiêu huyết khối.
Bàn luận:
● Trên quy ước của ECG, thường STEMI sẽ xuất hiện sóng Q bệnh lý, ST chênh lên và sóng T âm, trong @Tình huống lâm sàng: STEMI vùng sau vách, sẽ có sự thay đổi ở các chuyển đạo từ V1-V3. Tức là sóng R cao ưu thế (thay cho sóng Q), ST chênh xuống(thay vì chênh lên) và sóng T cao nhọn (thay vì đảo ngược) ở các chuyển đạo từ V1-V3.
● Dấu hiệu ST chênh lên trong STEMI không gặp ở nhồi máu cơ tim cấp thành sau trừ khi mắc chuyển đạo sau V7–V9. Nhồi máu cơ tim thành sau hay bị chẩn đoán nhầm là thiếu máu cục bộ thành trước. Dùng chuyển đạo sau giúp phân biệt được 2 chẩn đoán này.
● Lâm sàng có đau ngực cấp kèm ST chênh xuống chuyển đạo trước hoặc trước vách, cân nhắc chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành sau
● Nhồi máu cơ tim thành sau là 1 nguyên nhân của sóng R ưu thể ở V1. Nguyên nhân khác là:
+ Phì đại thất phải
+ Wolff–Parkinson–White kèm đường phụ bên trái
Nguồn: MAKING SENSE of the ECG – Andrew R Houghton and David Gray
🔎 Tra cứu thông tin tiện ích hơn trên App Tuệ Y
🌐 Link tải CH Play: Tuệ Y
