TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 28 tuổi.
Lý do vào viện
Hồi hộp trống ngực, khó thở và chóng mặt.
Bệnh sử
Bệnh nhân có tiền sử hội chứng Wolff–Parkinson– White syndrome nhập viện vì Cơ hồi hộp tim đập nhanah trong 1 giờ, khó thở và chóng măt.
Tiền sử
Wolff–Parkinson–White.
Khám
Nhịp: 240 bpm, đều.
HA: 108/64 mmHg.
Tiếng tim: Rất khó phân biệt từng tiếng tim vì quá nhanh.
Phổi: Bình thường.
Không phù ngoại vi.
Cận lâm sàng:
CTM: Hb 15.2, B.cầu 7.4, T.cầu 413.
U&E: Na 142, K 4.9, Urea 4.2, Creatinine 66.
Chức năng tuyến giáp: Bình thường.
Câu hỏi:
1. Nhịp gì trên ECG?
2. Nó có liên quan đến bệnh nhân mắc hội chứng Wolff– Parkinson–White hay không?
3. Điều trị như nào sẽ hợp lý ở bệnh nhân này?
ĐÁP ÁN
Phân tích ECG:
Tần số: 240 bpm
Nhịp: Vòng vào lại nhĩ thất, nhịp tim nhanh
Trục QRS: Lệch trục phải (+135°)
Sóng P: Xuất hiện dưới dạng lệch hướng sau phức hợp QRS
Khoảng PR: Không áp dụng
Thời gian QRS: Rộng (192 ms)
Sóng T: Khó phân biệt hình thái
Khoảng QTc: –
Trả lời:
1. ECG cho thấy hình ảnh Nhịp nhanh QRS rộng và đều với Tần số tim 240 bpm. Các chẩn đoán phân biệt bao gồm Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất ngược chiều hoặc Nhịp nhanh thất. Ở case này bệnh nhân đã được chứng minh có AVRT, nhưng hoàn toàn có thể coi bất kì 1 Nhịp nhanh QRS rộng nào là VT cho đến khí chứng minh được nó là cái khác.
2. Có – AVRT ngược chiều xảy ra khi bệnh nhân có hội chứng Wolff–Parkinson–White xuất hiện vòng vào lại nó đi xuống qua đường phụ và quay trở về nút nhĩ thất. Hầy hết case của AVRT trong Wolff–Parkinson–White syndrome là thuận chiều (xem Bàn luận) nhưng 1 số case là ngược chiều.
3. AVRT ngược chiều có thể được điều trị như AVRT, phá vỡ vòng vào lại bởi block tạm thời nút nhĩ thất (ví dụ. adenosine, xoa xoang cảnh, nghiệm phát Valsalva ). Nếu bệnh nhân có huyết động bất ổn, hoặc nghi ngờ VT, rối loạn Nhịp này cũng có thể được kết thúc bằng Shock điện đồng bộ.
Bàn luận:
● Bệnh nhân có Hội chứng Wolff–Parkinson– White có thể xuất hiện cơn Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT). Nó thường xuôi chiều, gồm phần trước của vòng vào lại là nút nhĩ thất (Xem ca LS 19) và phần sau là đường phụ, bó Kent.
● Tuy nhiên, một số ít các Tình huống lâm sàng AVRT là ngược chiều, nó gồm phần đầu của vòng vào lại là đường phụ và phần sau là nút nhĩ thất. Vì vậy AVRT ngược chiều dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua đường phụ, trước khi quay trở lại nhĩ, thường đi sai đường vào nút nhĩ thất (hoặc đi vào đường phụ thứ 2 nếu có nhiều hơn 1 đường phụ). Bởi vậy Dẫn truyền trong AVRT ngược chiều có hướng ngược với AVRT thuận chiều.
● Mặc dù phát xung có thể nhanh chóng đi qua đường phụ, 1 khi nó đến tâm thất, nó sẽ chậm lại bởi vì, khi đến tâm thất, nó không thể đặt chân vào ‘‘foothold’ trong hệ thống dẫn truyền nhanh của hệ thống sợi His-Purkinje. Vì thế, sự khử cực phải xảy ra trực tiếp từ tế bào cơm tim đến tế bào Cơ tim, nó sẽ chậm. Phức bộ QRS vì thế mà rộng hơn Bình thường, phản ánh dẫn truyền chậm.
● AVRT ngược chiều có thể không phân biệt được với VT ở ECG 12 chuyển đạo. Điều trị với adenosine block tạm thời nút nhĩ thất, thường kết thúc cơn ngược chiều ( cũng tốt đối với cơn thuận chiều, trong khi đó, nó thường ko có ảnh hưởng đến VT (Ngoại trừ VT phân nhánh).
Đánh giá ECG trước đó, có thể cho thấy bằng chứng đường phụ cũng rất hữu ích để có thể chẩn đoán AVRT ngược chiều. Tuy nhiên, Nguyên tắc hữu dụng cho tất cả các case Nhịp nhanh QRS rộng là nên điều trị bằng VT cho đến khi chứng minh được.
Nguồn: MAKING SENSE of the ECG – Andrew R Houghton and David Gray
🔎 Tra cứu thông tin tiện ích hơn trên App Tuệ Y
🌐 Link tải CH Play: Tuệ Y
