TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 56 tuổi.
Lâm sàng
Nhịp tim không đều, thường xuyên ngất.
Bệnh sử
Nhiều tuần nay, khi bệnh nhân vừa rời khỏi nhà thì lại xuất hiện nhiều cơn chóng mặt.
Đặc biệt, bệnh nhân đã xuất hiện 2 cơn ngất, trở về bình thường sau vài phút. Bệnh nhân chỉ đến tìm bác sĩ khi ông ấy ngất trong toilet và đập đầu vào cửa.
Tiền sử
Đau thắt ngực, tăng huyết áp.
Thăm Khám
Mạch : 66 bpm, đều, thường xuyên mất nhịp.
Huyết áp : 156/86 mmHg.
JVP: Không nổi.
Tim phổi bình thường.
Không phù ngoại biên.
Xét nghiệm
CTM: Hb 12.2, B.CẦU 8.4, T.cầu 342.
U&E: Na 137, K 4.2, Urea 5.3, Creatinine 88.
Chức năng tuyến giáp: Bình thường
Troponin I: Âm tính
XQ ngực: Kích thước tim bình thường, phổi sáng.
Siêu âm tim: Cấu trúc van bình thường, chức năng thất trái giảm nhẹ (EF 44%).
Câu hỏi:
1. ECG trên là gì?
2. Cơ chế gây ra là gì?
3. Nguyên nhân nào có thể gây ra?
4. Chìa khóa để xử trí là gì?
ĐÁP ÁN
Phân tích ECG:
Tần số: 66 bpm
Nhịp: Nhịp xoang kèm Block AV2 type2
Trục QRS: Bình thường (+68°)
Các sóng P: Bình thường
Khoảng PR: 140 ms (khi P được dẫn bình thường)
Khoảng QRS: Bình thường (100 ms)
Các sóng T: Bình thường
Khoảng QTc: Bình thường (420 ms)
Trả lời:
1. Phần lớn sóng P được theo sau bởi phức bộ QRS với Khoảng PR: Không đổi và bình thường, nhưng sóng P thứ 3 không được theo sau bởi phức bộ QRS. Đây là block AV độ 2 Mobitz II- do sự mất dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất 1 cách ngắt quãng mà không có sự thay đổi Khoảng PR: Đi trước.
• Block AV độ 2 Mobitz type II (gọi tắt Mobitz II) là hậu quả từ suy chức năng dẫn truyền xung động nhĩ đi qua nút nhĩ thất 1 cách ngắt quãng. Mobitz type II thường xảy ra do block dưới nút (vd như dưới nút nhĩ thất, khác với Mobitz I, sự tắc nghẽn xảy ra ngạy tại nút nhĩ thất)/
• Nguyên nhân của Mobitz II bao gồm xơ hóa mô dẫn truyền vô căn, nhồi máu cơ tim cấp, và rối loạn dẫn truyền liên quan đến thuốc.
• Mobitz type II xảy ra trong nhồi máu cơ tim cấp có thể tiến triển đến block nhĩ thất hoàn toàn, nên cho phép theo dõi các vùng sau là bắt buộc:
+ Trong nhồi máu cấp vùng dưới, thiếu máu thường thoáng qua và hồi phục hoàn toàn như mong đợi – tái giải quyết có thể mong chờ trong vài giờ đến ngày nhưng thường mất 2-3 tuần. Tạo nhịp tạm thời không cần thiết.
+ Trong nhồi máu thành trước, sự kết hợp của rối loạn chức năng thất trái cấp và rối loạn nhịp sẽ ảnh hưởng rõ rệt đến cung lượng tim và tử vong có thể tăng lên – tạo nhịp tạm thời có thể giúp tăng cung lượng tim nhưng không thay đổi tiên lượng. Block nhĩ thất độ 2 gây ra bởi xơ hóa mạn thì có chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viên.
Bàn luận
Trong Mobitz type II :
• Tỉ lệ xung động nhĩ được dẫn truyền / không dẫn truyền rất đa dạng nhưng thường 2:1
• Tần số nhĩ là bình thường và đều
• Nguy cơ cao bệnh nhân vào cơn Adams- Stokes (Đột ngột, cơn ngất thoáng qua trong khi bệnh nhân trở nên tím tái và ngất gây nên bởi ngừng tạm thời nhịp tim) . Cơn Adams-Stokes có thể nhầm lẫn với cơn động kinh – bệnh hân có thể nói dối rằng mình bị mất mạch, tím tái và bất động trong vài phút nhưng không có vận động bất thường hay không tự chủ và hồi phục về bình thường rất nhanh, thường kèm cơn đỏ mặt sau đó. Máy tạo nhịp vĩnh viễn nên sử dụng.
Nguy cơ tần số thất chậm và đột tử.
Nguồn: MAKING SENSE of the ECG – Andrew R Houghton and David Gray
🔎 Tra cứu thông tin tiện ích hơn trên App Tuệ Y
🌐 Link tải CH Play: Tuệ Y
