TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ 77 tuổi.
Lý do vào viện
Nôn máu và tiêu phân đen.
Bệnh sử
Bệnh nhân uống Thuốc NSAID từ 4 tuần trước để giảm do viêm khớp. Cô ấy xuất hiện nôn ra khoảng 500ml máu tươi và sau đó xuất hiện đi ngoài phân đen.
Tiền sử
Viêm khớp, bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Khám
Da lạnh và xanh
Mạch: 12 lần/phút, đều.
HA: 86/46 mmHg.
JVP: Không thấy.
Nghe tim: Bình thường.
Phổi: Bình thường.
Không phù ngoại vi.
Cận lâm sàng:
CTM: Hb 6.8, B.CẦU 13.2, T.cầu 309.
U&E: Na 137, K 4.1, Urea 16.7, Creatinine 93.
X- quang ngực: Bình thường.
Nội soi: Ổ loét đang chảy máu ở dạ dày – tá tràng.
Câu hỏi:
1. Đọc ECG?
2. Bạn sẽ xử trí gì với Nhịp tim này?
ĐÁP ÁN
Phân tích ECG:
Tần số: 120 lần
Nhịp: Nhịp xoang
Trục QRS: Bình thường (+48°)
Sóng P: Có xuất hiện
Khoảng PR: Bình thường (120 ms)
Thời gian QRS: Rộng (130 ms)
Sóng T: Bình thường
Khoảng QTc: Bình thường (450 ms)
Phân tích thêm: QRS có dạng block nhánh trái.
Trả lời:
1 ECG trên cho thấy Nhịp nhanh với QRS rộng.
Phức hợp QRS có dạng block nhánh trái. Xem xét tỉ mỉ, có thể thấy Sóng P trước mỗi QRS, ở V1 dễ quan sát nhất. Vì vậy Nhịp nhanh QRS rộng này được chẩn đoán là Nhịp nhanh xoang kèm rối loạn dẫn truyền (LBBB).
2. Bệnh nhân này có Nhịp nhanh xoang phù hợp vs trạng thái huyết động của cô ấy- bệnh nhân mất máu và tụt huyết áp và vì thế xuất hiện Nhịp nhanh xoang nhằm duy trì cung lượng tim. Cố gắng làm giảm Nhịp tim trong @Tình huống lâm sàng: Này sẽ nguy hiểm, vì nó dẫn đến mất bù về huyết động. Điều trị Nhịp nhanh xoang nên dựa vào mức độ nặng, điều trị bệnh nền. Hành động thích hợp ở @Tình huống lâm sàng: Này là bồi phụ thể tích tuần hoàn và ngăn ngừa chảy máu thêm.
Bàn luận:
● Nhịp nhanh QRS rộng có thể do:
● Nhịp nhanh thất (VT)
● Nhịp nhanh trên thất kèm dẫn truyền bất thường.
● Tạo Nhịp thất.
● Nếu bệnh nhân tồn tại LBBB trước đó trong Nhịp xoang thường, thì LBBB đó vẫn được giữ Nguyên khi xảy ra cơn SVT. Tuy nhiên, 1 vài bệnh nhân có QRS Bình thường nhưng xuất hiện block nhánh trong cơn Nhịp nhanh (‘functional LBBB’ Block nhánh Cơ năng). Trong các tình huống lâm sàng đó, RBBB Cơ năng gặp nhiều hơn LBBB Cơ năng. Đột ngột thay đổi khoảng RR (như chúng ta đã thấy trong rung nhĩ) gây nên block nhánh Cơ năng – nó được gọi là hiện tượng Ashman.
● Nhịp nhanh thất kèm dẫn truyền lệch hương cũng bao gồm cả SVT xảy ra kèm theo tiền kích thích thất, ví dụ Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất ngược chiều hoặc rung nhĩ kèm tiền kích thích, cả 2 có xảy ra trong hội chứng WPW (case 59).
● Phân biệt VT với SVT có bất thường dẫn truyền là thử thách. Nếu QRS có RBBB hoặc LBBB điển hình, thì nó giống SVT kèm bất thường dẫn truyền. Tuy nhiên, tất nhiên là không chẩn đoán được với dạng VT mà hình thái QRS giống RBBB và LBBB. Nếu QRS rất rộng (Dạng RBBB mà thời gian QRS >140 ms, dạng LBBB mà thời gian QRS >160 ms), nó giống với VT hơn. Trục QRS: vô dịnh (giữa —90° và 180°) cũng là chỉ định mạnh chỉ ra VT, cũng như là QRS đồng hướng âm ở chuyển đạo ngực Một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán VT là sự xuất hiện hoạt động điện thế độc lập của nhĩ.(xem Bàn luận, ca lâm sàng 58).
● Nhịp nhanh QRS luôn luôn điều trị như VT cho đến khi chứng minh được nó là cái khác.
Nguồn: MAKING SENSE of the ECG – Andrew R Houghton and David Gray
🔎 Tra cứu thông tin tiện ích hơn trên App Tuệ Y
🌐 Link tải CH Play: Tuệ Y
